（機關全銜） 結算明細表

填表日期： 年 月 日 第 頁共 頁

案號及合約號

廠商名稱

標的名稱及數量摘要

契約金額

項次

項目名稱

說 明

單位

單價

契約

結算結果

增減金額

備註

數量

金額

數量

金額

增加金額

減少金額

金額總計

機關首長或其授權人員 承辦監工（造）單位主管及人員 承辦採購單位主管及人員

　

　

　

（簽章）

※依實做數量或自行購料僱工辦理者，結算驗收證明書應附本表。