（機關全銜） 結算驗收證明書

填發日期： 年 月 日 發文字號： 字第 號

案號及合約號

 　

廠商名稱

 　

標的名稱及數量摘要

 　

履約期限

 　

履約地點

 　

驗收日期

 　

完成履約日期

 　

契約金額

 　

逾期違約金

逾期總天數

准延天數(核准文號)

逾期應計違約金天數

逾期違約金額

增減價款

次別

類別

第一次

第二次

第三次

第 次

合計

金額

核准文號

金額

核准文號

金額

核准文號

金額

核准文號

增加金額

減少金額

驗收扣款

結算總價

（金額中文大寫）

驗收意見

　

　

　

　

　

　

　

　

　

主驗人

員簽章

監驗人

員簽章

 　

機關首長或其授權人員 承辦監工（造）單位主管及人員 承辦採購單位主管及人員

　

　

（簽章）

說明：

一、本結算驗收證明書已含有結算內容者，無需另填「結算明細表」，以資簡化。

二、本結算驗收證明書份數請各機關自行依需要備具，如由主辦機關自存、送主(會)計單位製作憑證之用、報上級機關備查、交廠商收執。

三、「逾期違約金」以預算外或營業外收入處理，不必扣抵結算總價。

四、「增減價款」欄若不敷使用，得以續頁方式處理。

五、「結算總價」之計算方式為「契約金額」加「增加金額」減「減少金額」減「驗收扣款」。至主辦機關供給材料及管理費或作業費等契約以外之各項支出均不必合併結算。

六、本結算驗收證明書應由主辦機關加蓋印信，並不可塗改，以昭鄭重。

七、依實做數量或自行購料僱工辦理者，應另檢附「結算明細表」。