投標廠商繳交差額保證金切結（聲明）書
本投標廠商（以下簡稱本廠商）參加（機關全銜）（以下簡稱貴機關）
︳︳︳︳︳︳︳︳︳︳︳︳︳工程招標，若發生總標價低於底價百分之八十時，願切結或聲明如下：
□本廠商切結同意於決標日起五日內提出總標價與底價之百分之八十之差額做為差額保證金以為擔保；逾期如未提出則無條件同意由貴機關逕將本廠商所繳納之押標金抵充為差額保證金，若有不足，貴機關有權撤銷決標，但若發生依招標文件不予發還押標金情事時，前項抵充之切結無效。
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- 本廠商聲明不願意提出擔保，以致不得為決標對象，本廠商無異議。
此 致
（機 關 全 銜）
（投標廠商名稱及印鑑）
立切結（聲明）書人
（投標廠商負責人及印鑑）
註：此切結（聲明）書應完整填妥加蓋印鑑並置於標單封內，若投標廠商未依式填妥或不願檢具，且總標價低於底價百分之八十又不於開標現場提出本切結（聲明）書時，視為不願意提出擔保；因此喪失得標權利，廠商自行負責。