投標廠商聲明書範本
本廠商參加╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴(機關)招標採購╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴案之投標，茲聲明如下：
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項次 |
聲明事項 |
是(打Ｖ) |
否(打Ｖ) |
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一 |
本廠商或負責人與招標機關之首長/採購案之洽辦機關之首長/受委託辦理採購之法人或團體之負責人，有政府採購法(以下簡稱採購法)第十五條第四項規定之涉及本人、配偶、三親等以內血親或姻親，或同財共居親屬之利益之情形。 |
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二 |
本廠商是採購法第三十八條規定之政黨或與政黨具關係企業關係之廠商。 |
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三 |
本廠商之負責人或合夥人是採購法第三十九條第二項所稱同時為規劃、設計、施工或供應廠商之負責人或合夥人。 |
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四 |
本廠商是採購法第三十九條第三項所稱與規劃、設計、施工或供應廠商同時為關係企業或同一其他廠商之關係企業。 |
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五 |
本採購案如係以選擇性招標或限制性招標辦理，或係以公開招標辦理但投標廠商未達三家之情形，本廠商之得標價款會有採購法第五十九條第一項所稱高於本廠商於同樣市場條件之相同工程、財物或勞務之最低價格之情形。 |
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六 |
本廠商已有或將有採購法第五十九條第二項所稱支付他人佣金、比例金、仲介費、後謝金或其他利益為條件，促成採購契約之簽訂之情形。 |
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七 |
本廠商或分包廠商是採購法第一百零三條第一項及採購法施行細則第三十八條第一項所規定之不得參加投標或作為決標對象或分包廠商之廠商。 |
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八 |
本廠商是依法辦理公司或商業登記且合於中小企業發展條例關於中小企業認定規定之中小企業。 (答否者，請於下列空格填寫得標後預計分包予中小企業之項目及金額，可自備附件填寫) 項目╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴金額╴╴╴╴╴╴╴╴ 項目╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴金額╴╴╴╴╴╴╴╴ 項目╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴金額╴╴╴╴╴╴╴╴ 合計金額╴╴╴╴╴╴╴╴ |
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九 |
本廠商目前在中華民國境內員工總人數逾一百人。 (答是者，請填目前總人數計╴╴╴╴╴╴人；其中屬於身心障礙人士及原住民人數計╴╴╴╴╴╴人。) |
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附註 |
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投標廠商名稱： |
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投標廠商章及負責人章： 日期： |
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(88.9.29版)